飛安講座 – 中華航空 China Airlines Flight 006 (CI006)

==事發日期==

==事發背景==

==分析與結論==

1. Preoccupation 過度專注於一項任務．當四號引擎發生狀況的時候，CA 過於專注在引擎的數值和飛機的速度，而沒有注意到飛機的姿態改變，以及應執行之相關程序．
2. Monitor Instrument (Scan)：在四號引擎出狀況之後，CA 的注意力持續的在引擎狀況還有空速表之間奔波．
3. Over-reliance on autopilot：過度依賴 Automated Management System，也就是所謂的自動駕駛．從四號引擎出狀況，直到 CA 解除掉 autopilot，整整經過了 3m 14s，這中間飛機的速度、姿態，從些微的改變到解掉 autopilot 之前，飛機大約已經往右滾轉了約 45º ，此時因為飛機進入雲中，飛行組員產生了空間迷向 (spatial disorientation)，誤判姿態儀故障，沒有辦法即時的將飛機姿態修正，導致飛機持續俯衝，結構嚴重受損．

==學到什麼==

1. Priority：確實遵守 Aviate, Navigate, Communicate, Chores 的順序，當飛機發生狀況，先把飛機的狀態飛好，再來依序顧其他的事情．當引擎失效後，該機型原廠手冊對於控制飛機的建議如下： “Apply rudder (and aileron if required) to counter thrust asymmetry, control flight path and airspeed, and then accomplish the appropriate engine failure procedure after the airplane is stabilized..” -> 簡單講，就是學飛時引擎失效的口訣：Dead foot, dead engine．而透過這個事件我們可以看到，CA 把 Chores 的序位拉到最前面，而導致後面 dive down 的情形發生．
2. Follow SOP：當時四號引擎出現異常，其實是因為在高空中遇到風切，造成引擎進氣不順．而根據 FE (Flight Engineer) 的判斷是引擎失效了，但根據 DFDR (Digital Flight Data Recorder) 的資料並沒有，然後 FE 根據 CA 的指令新開車，但是當時飛機的高度、速度 (建議 “< 30,000ft, SPD >250kt” OR “SPD<250kt + bleed air”)，並沒有辦法符合成功開車的條件，此外，FE 也遺漏了 bleed air valve OFF 以及 ignition 放到 flight start 的重要開車步驟．如果這個時候 FE 拿起對應的 Alternate Operations 手冊來參考，或許就可以避免掉這個失誤，也或許不會讓 CA 的專注力持續被四號引擎牽著走．
3. Scan：當 CA 發現飛機已經失去控制 (因為 autopilot 只會使用 ailerons 控制飛機的滾轉，此時飛機因為引擎失效的向右滾轉量，已經遠超過 control wheel 往左打能彌補的範圍)，當 CA 一解掉 A/P，因為先前沒有持續的 scan 儀表掌握飛機的姿態改變趨勢，反而讓飛機的姿態變得更糟，進入 dive down + 向右滾轉的誇張姿態，而誤認為姿態儀故障，根據 DFDR 的紀錄，姿態宜的功能為正常．
4. 飛行員職責的轉變：「Automation 的出現讓飛行員的工作量減少了」，我認為這句話只對了一半．監控儀表、監控航路狀況 (距離、時間、剩餘油量)、能量管理計算、進場階段操控飛機．
5. 勿過度依賴 autopilot：NTSB 引用研究報告指出兩個事實
1. 當受測者的角色是操控者/監控者，對於系統出錯的反應會有明顯的差別，操控者當然會比較迅速作出反應，因為他是在 control loop 裡面．
2. 根據過去的航空事故發現，當飛機發生狀況，有部分原因是飛行員即使在 autopilot 的表現是有問題的情況下仍然不清像去解除 autopilot．
6. Situational Awareness：
1. 對於飛行的天氣、氣流狀況要有所預期．Seatbelt sign ON, greater temperature variation 都有可能導致引擎 performance 不如預期
2. 對於飛機姿態的改變：如果任一組員能適時的及早發現飛機姿態不正常，提前解掉 autopilot 介入手飛，或許可以避免掉後續持續下墜的飛行狀態
3. 對於操縱桿、油門的改變：在持續下降的過程當中，FE 認為一到三號引擎也發生 Flameout 的情形，但其實是因為油門手把已經移動到怠速的位置．
4. 對於系統的了解：正確判斷引擎的狀態，以及結合基礎知識，意識到可以重啟引擎的條件是否具備，是 FE 當時可以做更好的部分．
7. 疲勞管理： NTSB 報告指出「無聊、單調的工作環境、疲勞、過度依賴 Automated Management System」 都可能是造成飛行員錯誤反應的原因．
8. CRM：在這個狀況中，CA 應該要做到掌控全局、下指令分配工作以妥善運用機內、機外的資源．這個例子我們看到 CA 完全被特定的事情吸取了專注力，導致應該要執行確實的 Procedure 沒有正確被執行，加上 FE 錯誤 feedback 的訊息導致 CA 更難抽離他所專注的事項，這時候，其他組員適時的提醒就變得非常重要．

==Swiss Cheese Model==

==參考資料==