飛安講座 – Pakistan International Airlines Flight 268 (PK268)
內容目錄
==事發日期==
1992.09.28
==事發背景==
Pakistan International Airlines 一架機上載有 167人 (12 crew+155 Pax) 的 A300 客機,在執飛
Karachi International Airport (KHI/OPKC), Pakistan ->
Destination airport: Kathmandu-Tribhuvan Airport (KTM/VNKT), Nepal 航段,
由於地勢的關係,ATC 沒有雷達可以監控飛機,所以高度依賴飛行員持續做位置/高度報告,當 ATC Cleared SIERRA APP RWY02 之後,副駕駛在距機場 25, 16, 10nm 做了位置及高度報告,接著在最後一次發話後的 32sec, 約距機場 9nm, 7280ft (MSA: 8200ft) 時,發生 CFIT 事故,直接撞擊到山脈,機上無人生還.
==事發原因==
- 地勢的關係,該近場圖的設計較為複雜,是一個 step down descent 的設計,距離和高度的相對關係對於閱圖人可能不夠直覺清楚
- CA as PF, 因為看錯航圖,造成提早下降,在不正確的位置下到了不正確的高度 (過低)
- FO as PM, 在做位置高度報告時,報的高度和實際飛行高度並不一致,航管員也未及時發現,如果發現並指正,或許可以避免這個悲劇
- CRM (Cockpit Resource Management) 沒有做好,航圖擺放的位置、組員之間的交互檢查未有效落實
==學到什麼==
- 飛行前準備:該場站對於兩位飛行員來說是相對不熟悉的場站,所以才會發生這種看錯高度的狀況.儘早熟悉可能使用的近場圖、尤其是在飛到不熟悉的場站,或是太久沒有執勤 (長程航線組員易發生).
- 下降前準備:確實做好 Descent briefing,PF/PM 對於接下來進場狀況能有同樣的 mindset (e.g. 進場的高度、速度、地障、天氣等… 提出來任何可能的威脅、危害 -> TEM Guide 的精神)
- Crosscheck 要確實:PM (Pilot Monitor) 在跟航管回報高度時,應當以飛機當時的高度來回報,並非看航圖的來報,回報航圖高度等同給出非直接的資訊給航管,PF 也應當適時的確認 PM 所報的高度和實際是否一致
- CRM 落實
- Internal:
- 組員之間的操作,沒有做到交互檢查:當 PF set lower altitude for descend,PM 應該要盡到 cross check 的責任,而非被其他的事情影響:看 chart (應該心裡要有預期), 回 ATC…
- Approach chart 的擺放:在 EFB 還不普及,主要還是用紙本航圖的年代,航圖擺放的位置攸關了飛行員的工作效率,這也是 kneeboard 和 chart clipper 存在的原因.將飛行要用的資源整理好,減低自己在高壓階段的 workload 是很重要的
- External:ATC 如果能及時發現該飛機下到錯的高度並予以提醒,飛行員或許就能發現錯誤而避免撞山
==Swiss Cheese Model==
==參考資料==
https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19920928-0 Aviation Safety
https://smhusain1.com/2018/05/24/pakistan-international-airlines-pk-268/ Smhusain’s Blog
https://en.wikipedia.org/wiki/Pakistan_International_Airlines_Flight_268 wiki